راهنمای جامع استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران

راهنمای جامع استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران

ب – 5
پیشگیری
و کنترل عفونت

تاریخچه اعتباربخشی در بیمارستان ها به سال ۱۹۱۰ در انگلستان و شهر لندن بر می گردد. در آن زمان دکتر ارنست کدمن به این نتیجه رسیده بود که سیستم اعتبار بخشی بیمارستان باید بتواند فرایند درمان بیمار را از نظر مدت زمان درمان و همینطور موثر بودن فرآیند درمان تشخیص دهد و اگر فرآیند موثر نبود، بیمارستان باید متوجه شود که خطاهای شبیه به هم را شناسایی و حذف کند تا اشتباهات تکرار نشود.

آلتون طب به عنوان همراه شما در استریلیزاسیون با هدف کمک به واحدهای استریل مرکزی در برگزاری بازدید های اعتباربخشی این کتابچه را از کتاب اصلی اعتبار بخشی گردآوری، تفسیر و چاپ نموده است. امیدواریم به کمک این راهنما اعتباربخشی با افتخاری را تجربه کنید. همانطور که بارها گفته ایم هرکجا که باشید در استریلیزاسیون تنهایتان نخواهیم گذاشت.

ب- 5 -1
بیمارستان از روش های شستشو، پاک سازی و گندزدایی ابزار و وسایل،
قبل از استریل نمودن، اطمینان حاصل می نماید.

ب -5 – 1 – 1
پاکسازی تجهیزات و ابزارها پیش از ضدعفونی انجام شده و نتیجه کار با استفاده از آزمون های کنترل کیفی ارزیابی می شود.

• پاکسازی تمامی ابزارهای حساس و غیر حساس با حرارت با آب زیر 45 درجه سانتیگراد، دترجنت و محلول های آنزیماتیك در نزدیکترین مکان به محل انجام عمل های جراحی
• رعایت حداقل فاصله زمانی بین استفاده از ابزار و پاک سازی آنها به منظور اجتناب از خشك شدن مواد آلی، (بافت بیمار) و سایر ترشحات بر روی ابزار و وسایل
• ارسال ابزار پاکسازی شده به واحد استریلیزاسیون مرکزی بدون بسته بندی (منظور بسته بندی استریل مثل وی پک و کرپ است) با تفکیک بخش ها و اورژانس
• استفاده موثر از تجهیزات سالم مولد آب پرفشار برای شستشو (واترجت)
• استفاده از هوای پر فشار برای خشك کردن کامل تجهیزات لومن دار به خصوص در کت لب و بخش های آندوسکوپی
• انجام کلیه گام های فرایند پاکسازی و گندزدایی ابزار و وسایل از ابتدا در واحد استریلیزاسیون مرکزی
• پایش کیفیت فرایند پاکسازی ابزار و تجهیزات به صورت تصادفی با استفاده تست های موجود و رایج (تست پروتئین و اندیکاتورهای واشینگ) با تاکید بر ابزار استفاده شده در اتاق های عمل
• نظارت بر نحوه پاکسازی اولیه ابزار و تجهیزات توسط سرپرستار بخش یا مسئول واحد و انجام اقدام اصلاحی موثر در صورت لزوم

سطح یک

تست های ارزیابی آلودگی ابزار برای کنترل حضور مواد آلی نظیر خون در پایش کیفیت فرایند پاکسازی ابزار و تجهیزات استفاده می شود. مسئول واحد استریلیزاسیون مرکزی بر صحت پاکسازی ابزار ارسال شده از هر بخش به واحد استریلیزاسیون مرکزی نظارت نموده و موارد عدم انطباق را گزارش و از مسئولان مربوط پیگیری می نماید.

چند نکته در خصوص پاکسازی تجهیزات و ابزارها پیش از ضدعفونی
1. ابزار پیچیده و حساس به حرارت یا رطوبت باید به روش شستشوی دستی بطور دقیق شسته شوند.
2. قسمت های قابل تفکیك ابزار های متشکل از بیش از دو بخش، قبل از شستشو حتما تفکیک و جدا شود.
3. در واحد استریلیزاسیون مرکزی از دستگاه ست شوی (Washer) استفاده شود.
4. در واحد استریلیزاسیون مرکزی از دستگاه شستشوی اولتراسوند در موارد مقتضی (ابزار های بسیار ریز یا حساس) استفاده شود.
5. شستشوی ابزار اسکوپی در واحدهای ذیربط به صورت مکانیزه انجام شود.

ب -5 – 1 – 2
صحت عملکرد و کیفیت محلول های گندزدای سطح بالا، با روش های کنترل کیفی برنامه ریزی و اجرا می شود.

سطح دو

• بکارگیری محلول های گندزدای سطح بالای مورد تائید سازمان غذا و دارو و دارای کد فرآورده
• پایش کیفیت فرایند گندزدایی محلول های سطح بالا به صورت تصادفی در مقاطع زمانی مختلف با استفاده تست های سواپینگ رایج بر اساس فرمولاسیون محلول
• آموزش و نظارت بر نحوه آماده سازی و استفاده از محلول های گندزدای سطح بالا توسط سرپرستار بخش یا واحد استریلیزاسیون
• رعایت تکنیك آماده سازی محلول ها در محل استاندارد شامل تهویه استاندارد، استفاده از تجهیزات حفاظت فردی، نگهداری محلول در ظروف مناسب درب دار
• نگهداری ایمن و رقیق سازی محلول های سطح بالا طبق راهنمای کشوری نظام مراقبت عفونت های بیمارستانی
• انتخاب ظرف شفاف و درب دار حاوی محلول ضدعفونی سطح بالا از جنسی که پس از استفاده دچارخوردگی نشود.

ابزار سواپینگ هر محلول، ارزیابی کننده میزان غلظت محلول بوده و کاربرد آن توسط شرکت های سازنده مشخص می گردد.

ب -5 – 1 – 3
استریل نمودن اقلام حساس به حرارت مطابق با استانداردهای کارخانه سازنده ابزارهای جراحی و ضوابط مربوط انجام می شود.

سطح دو

• شناسایی اقلام حساس به حرارت در فرایند استریلیزاسیون در بیمارستان و اطلاع رسانی به بخش ها یا واحدها
• انتخاب روش استریل اقلام حساس به حرارت با توجه به امکانات موجود
• استریل اقلام حساس به حرارت طبق استاندارد و توصیه کارخانه سازنده
• کنترل کیفی فرایند استریلیزاسیون سرد با به کارگیری نشانگرهای اختصاصی موجود و رایج

برون سپاری خدمات در صورت نداشتن تجهیزات استریلیزاسیون سرد کاملا ضروری است.

ب – 5 – 2
بیمارستان از صحت عملکرد دستگاه های استریل کننده اطمینان حاصل می نماید.

ب -5 -2- 1
آزمون های اطمینان از عملکرد دستگاه های استریل کننده طبق برنامه ریزی انجام می شود.

سطح یک

• وجود تست های پایش فرایند استریلیزاسیون 1 و استفاده از آنها بر اساس دستورالعمل، تطابق عملکرد و آگاهی پرسنل بر اساس فرایند
• استفاده از نشانگرهای شیمیایی کلاس 4 در هر بسته استریل برای کمتر از 12 قلم
• استفاده از نشانگرهای شیمیایی کلاس 6 در هر بسته استریل برای بیش از 12 قلم
• انجام و ثبت هفتگی نتایج آزمون بیولوژیك، در زمان راه اندازی دستگاه استریل کننده و پس از هر بار انجام تعمیرات کلی
• انجام و ثبت نتایج آزمون بووی– دیك روزانه قبل از شروع کار دستگاه های پری وکیوم بر اساس راهنمای کشوری نظام مراقبت عفونت های بیمارستانی

در ویال نشانگـرهای بیولوژیك (تست اسپور)، از میکروارگانیسم های مقاوم به نام اسپورهای استئاروترموفیلوس و باسیلوس آتروفتوس استفاده می‏شود. این ویال ها به صورت هفتگی و به تعداد مناسب با توجه به اندازه اتوکلاو (سه عدد) در آن جایگذاری می گردد. هدف از استفاده از آن ها سنجش توانایی دستگاه اتوکلاو در از بین بردن میکروارگانیسم های زنده و مقاوم است. در پایان چرخه، ویال ها از اتوکلاو خارج و در صورت وجود انکوباتور دیجیتال و تست سریع یك ساعت (این روش اندیکاتور بیولوژیک و انکوباتور متفاوتی دارد) و در غیر این صورت 48 ساعت در انکوباتور قرار داده شده و نتایج آن طبق دستورالعمل شرکت سازنده ارزیابی و برای هر دستگاه اتوکلاو ثبت و بایگانی می‏شود.( توضیح دمای انکوباسیون برای بیولوژیکال بخار و پلاسما اسپور استئاروترموفیلوس 57 درجه سانتی گراد و زمان 24 ساعت و برای اتیلن اکساید باسیلوس آتروفتوس 37 درجه و زمان 48 ساعت می باشد.)
همچنین در صورت جابجایی دستگاه استریلایزر، طراحی مجدد، خرابی دستگاه و یا بعد از تعمیرات عمده (کالیبراسیون)، برای بازگرداندن آن به چرخه معمول کاربری، باید آزمون های بیولوژیك و بووی دیك با چرخه خالی دستگاه انجام و نتایج آن از نظر آلودگی منفی باشد. (نتیجه کشت انکوباتور منفی شود)
استفاده از دستگاه های اتوکلاو پری وکیوم بر دستگاه های گراویتی برای استریل کردن ابزار و اقلام جراحی ارجحیت دارد.

ب -5 -2- 2
قبل از هرگونه استفاده از بسته های استریل از نتایج آزمون های شیمیایی اطمینان حاصل می‏شود.

سطح دو

• اطمینان از آشنایی و توجه کاربر به تغییر رنگ نشانگرهای شیمیایی و مشخصات ظاهری بسته های استریل
• عملکرد صحیح مورد انتظار از کاربر در صورت عدم انطباق
• انجام اقدام اصلاحی در صورت عدم انطباق

از نشانگرهای شیمیایی کلاس 4 برای تائید صحت فرایند استریلیزاسیون بسته های کوچك حاوی کمتر از 21 قلم مانند ست های پانسمان استفاده شده و نتایج در پرونده بیماران ثبت می شود. از نشانگرهای شیمیایی کلاس 6 برای رهگیری صحت فرایند استریلیزاسیون بسته های حاوی بیشتر از 21 قلم مانند ست های لاپاراتومی، سزارین، ایمپلنت ها (برای ایمپلنت ها حتما ازتست بیولوژیکال همزمان استفاده می شود) و … استفاده شده و نتایج در پرونده بیماران ثبت می شود.
نشانگر کلاس 6 یکی از مهمترین نشانگرهای شیمیایی است که به شاخصه های فشار، میزان دما، غلظت بخار، وکیوم و زمان استریل حساس می باشد، به طوری که این نشانگر برای اطمینان از اعمال صحیح کلیه پارامترهای موثر در استریلیزاسیون با حساسیت بالاتری طراحی شده است. نشانگر کلاس 6 حاوی مشخصاتی از قبیل تاریخ و شیفت استریل، کد و سیکل اتوکلاو و کد کاربر می باشد (منظور اندیکاتورهای مستندسازی است). با استفاده از این نشانگرها و چسباندن آنها در پرونده بیماران، پس از انجام پروسیجر یا عمل جراحی، سیستم رهگیری جهت ست های استریل ایجاد می شود.
علاوه بر بررسی تغییر رنگ مطلوب نشانگرهای شیمیایی اعم از کلاس 1 ، 4 و 6 و توجه به وضعیت ظاهری بسته اعم از صحت بسته بندی و عوامل مخل استریلیتی ظاهری مانند وجود رطوبت و غیره اطمینان حاصل شود. در صورت تشخیص عدم تغییر رنگ مطلوب نشانگر توسط کاربر، گزارش به مبادی تعریف شده و متعاقباً انجام فراخوان توسط مسئول مربوطه انجام می شود. در صورت عدم تطابق عملکرد، کاربر اقدامات اصلاحی لازم مانند آموزش و صلاحیت بکارگیری کاربر در آن محل را بررسی می نماید.

ب -5 -2-3
استریل نمودن فوری اقلام خاص مطابق ضوابط مربوط برنامه ریزی شده و بر اساس آن عمل می‏شود.

سطح دو

• شناسایی اقلام خاص با احتمال نیاز به استریلیزاسیون فوری
• اطمینان از وجود تجهیزات مرتبط با استریل فوری اقلام خاص
• پیش بینی فهرست انواعِ اقلام مورد نیاز به صورت تك پیچ در بیمارستان
• پیش بینی تعدادِ اقلام مورد نیاز به صورت تك پیچ بر اساس پروسیجرهای تهاجمی و جراحی بیمارستان و آمار مراجعین

شرایط استریلیزاسیون فوری (فلش)
1. معمولاً استریلایزر اضطراری (سریع) در اتاق عمل قرار می گیرد.
2. استریلیزاسیون سریع در دمای 135-132 درجه سانتی گراد به مدت 3 تا 4 دقیقه برای ابزار غیرمتخلخل انجام می شود.
3. استریلیزاسیون سریع در دمای 231 درجه سانتی گراد برای استریلیزاسیون ابزار متخلل تا 01 دقیقه زمان می برد.
4. وسیله بایستی بدون پوشش در استریلایزر اضطراری (سریع) قرار گیرد.
5. قبل از استفاده وسیله/ ابزار جراحی استریل شده بایستی سرد شده و به دمای محیط برسد.

نکته: در کتاب اصلی ردیف 3 و 4 اشتباه تایپ شده است.

ب -5 -2- 4
سوابق عملکرد هر دستگاه استریل کننده موجود است و حداقل برای یك سال نگهداری می شود.

سطح دو

• وجود نتایج پایش فیزیکی، شیمیایی و بیولوژیکی دستگاه های استریل کننده و اطمینان از اجرای فرایند به صورت استاندارد
• وجود مستندات اختصاصی هر دستگاه که شامل تمامی تست های انجام شده برای هر دستگاه
• وجود مستندات مربوط به شماره کد مخصوص هر استریل کننده، نتایج آزمون های روزانه و آزمون های بیولوژیك/ پرینت دستگاه
• ثبت نمودن نام مسئول هر مرحله بارگذاری و خدمات نگهداری از جمله نگهداری پیشگیرانه و آزمون های کالیبراسیون برای هر دستگاه
• نگهداری مستندات حداقل برای یك سال

مستندات هر دستگاه استریل کننده به صورت متمرکز در واحد استریلیزاسیون مرکزی وجود داشته و حداقل شامل موارد ذیل است:
1. شماره/کد مخصوص هر اتوکلاو
2. نتایج آزمون اسپور
3. نمودار یا پرینت دستگاه که زمان مواجهه و درجه حرارت را ثبت کرده باشد.
4. نام مسئول هر چرخه بارگذاری
5. هر نوع اقدام و خدمات پیشگیرانه (pm) و آزمون های کالیبراسیون

ارزیابی این سنجه شامل استریلایزر فوری و پلاسما نیز می گردد.

ب -5 -2-5
برچسب هر بسته استریل حاوی حداقل اطلاعات مورد نیاز برای فراخوان است.

سطح سه

• ثبت حداقل اطلاعات مورد نیاز برای فرایند رهگیری و فراخوان اقلام استریل شده بر روی بر چسب بسته استریل
• نظارت توسط سرپرستار بخش / واحد استریلیزاسیون بر ثبت اطلاعات حداقلی بر روی برچسب بسته استریل و انجام اقدام اصلاحی در صورت لزوم

برچسب گذاری در فرایند فراخوان و رهگیری مورد استناد و استفاده قرار می گیرد. زمان انقضا استفاده از بسته های استریل بر اساس جنس و تعداد لایه های بسته بندی متفاوت است که کارکنان بر اساس روش اجرایی مربوط باید از آن آگاهی داشته و عمل نمایند. الصاق نشانگرهای شیمیایی موجود در تمامی بسته های استریل، پس از باز نمودن بسته توسط پرسنل در اتاق عمل و بایگانی در پرونده بیمار و در موارد سرپایی در دفتر ثبت مستندات استریل ست های بخش مربوطه در صورت قبول رهگیری کلاس 4 صورت می پذیرد.

حداقل اطلاعات لازم روی برچسب هر بسته استریل
1. تاریخ و شیفت کاری
2. شماره/کد دستگاه استریل کننده
3. تاریخ انقضا مصرف بسته استریل
4. چرخه بارگذاری
5. نام بارگذاری کننده هر چرخه استریل
6. نام ست

ب – 5 – 3
بسته های استریل با لحاظ الزامات، در برابر آلودگی محافظت می شوند.

ب -5 -3-1
در واحد استریلیزاسیون، استقرار نیروی انسانی و فضای فیزیکی کثیف، تمیز و استریل، تفکیك و نشانه گذاری شده و مسیر عبور یك طرفه است.

• تفکیك، نشانه گذاری و رعایت فضاهای کثیف، تمیز و استریل در واحد استریلیزاسیون
• برنامه ریزی صحیح در نوبت های کاری در راستای بکارگیری کارکنان در فضاهای تعریف شده با توجه به اصول کنترل عفونت
• وجود امکانات بهداشت دست مانند افشانه حاوی محلول ضدعفونی دست با پایه الکلی در تمامی فضاها و در دسترس کارکنان
• آگاهی و عملکرد کارکنان واحد استریلیزاسیون منطبق بر موازین پیشگیری و کنترل عفونت
• مدیریت تردد کارکنان بر اساس موازین پیشگیری و کنترل عفونت

چند نکته در خصوص واحد استریلیزاسیون
1. انتقال ابزار و وسایل استریل و غیر استریل به/از اتاق عمل به صورت جداگانه انجام شود. ( منظور انتقال از محل های جدا است)
2. مدیریت تردد کارکنان با توجه به اصول کنترل عفونت مدیریت شود.
3. فضاهای کثیف، تمیز و استریل از نظر فیزیکی تفکیك شود.
4. در هر یك از فضاهای کثیف، تمیز و استریل، با رعایت توالی و چیدمان از وسایل اختصاصی استفاده شود.
5. مسیر عبور یکطرفه براساس نشانه گذاری ها و توالی انجام کار در فضاهای کثیف، تمیز و استریل توسط کارکنان رعایت شود.
6. تحویل ست های استریل و غیر استریل از دو مسیر جداگانه انجام شود.

امکانات بهداشت دست مانند افشانه حاوی محلول ضدعفونی دست با پایه الکلی در تمامی فضاها پیش بینی شود و در دسترس مستمر کارکنان باشد. همچنین تسهیلات استاندارد شستشوی دست و ظروف ایمن در فضای کثیف وجود داشته باشد. رعایت مصادیق این سنجه در بخش آنژیوگرافی، اسکوپی ها و سایر بخش های مرتبط نیز الزامی است.

ب -5 -3- 2
الزامات و ملاحظات مراقبت از بسته های استریل برنامه ریزی و مدیریت می شود.

سطح دو

• وجود فضاهایی محصور با حداقل تردد مختص انبارش و نگهداری وسایل استریل در واحد استریلیزاسیون مرکزی، اتاق عمل و سایر بخش های دارای بسته های استریل
• وجود دمای کمتر از 24 درجه سانتی گراد، رطوبت نسبی کمتر از 70 درصد در محل انبارش و نگهداری وسایل استریل (در متون بین المللی 18 الی 25 درجه و رطوبت 30 الی 70 درصد تعیین شده است)
• وجود فشار مثبت و تهویه مناسب با حداقل 6 بار گردش هوا در ساعت و به دور از تابش نور مستقیم خورشید در محل انبارش و نگهداری وسایل استریل
• انبارش وسایل استریل به صورت جداگانه و مستقل در سطحی بالاتر از سطح زمین و در قفسه های مشبك با سطوح صاف
• تعریف مدت نگهداری و انقضای بسته های اقلام استریل با توجه به جنس پوشش بسته، تعداد لایه، نوع ابزار و شرایط نگهداری
• هرگونه جابجایی وسایل استریل شده با استفاده از جعبه های دربسته، ترالی های کمددار/ کانتینرهای درب دار اختصاصی منطبق بر استانداردها
• رعایت موازین و مدت زمان نگهداری ست های استریل بر اساس دستورالعمل مربوط

هرگونه جابجایی وسایل استریل شده با استفاده از جعبه های دربسته، ترالی های کمددار/ کانتینرهای درب دار اختصاصی منطبق بر استانداردهای کشوری و سازمان بداشهت جهانی انجام شود.
جعبه های دربسته، ترالی های کمددار، کانتینرهای درب دار از جنس استیل یا آلومینیوم و جابجایی وسایل استریل شده با استفاده از جعبه های دربسته، ترالی های کمددار، کانتینرهای درب دار انجام شود.

ب -5 -3-3
در ساختار فیزیکی اتاق عمل و فضاهای نیازمند به رعایت موازین استریل، تداخلی در مسیر انتقال وسایل استریل و غیر استریل وجود ندارد.

سطح سه

• ساختار فیزیکی اتاق عمل/ کت لب و فضاهای نیازمند به رعایت موازین استریل، بدون هر گونه تداخل در مسیر انتقال وسایل استریل و غیر استریل
• تفکیك، نشانه گذاری و رعایت ورود به فضاهای پشتیبانی، تمیز و استریل اتاق عمل و تمامی فضاهای نیازمند رعایت موازین استریل

در صورت وجود ساختار فیزیکی اتاق عمل/ کت لب و فضاهایی نیازمند به رعایت موازین استریل، بدون هر گونه تداخل در مسیر انتقال وسایل استریل و غیر استریل در بیمارستان هم موضوع مدیریت تردد کارکنان بر اساس موازین پیشگیری و کنترل عفونت اهمیت خود را داشته و بایستی بر رعایت دقیق آن نظارت شود. (منظور عدم تداخل مسیر های تردد کارکنان و مسیرهای دریافت و تحویل یک هاست)

ب – 5 – 4
بهداشت دست ها مطابق ضوابط مربوط رعایت و بر اجرای آن نظارت می شود.

ب -5 -4-1
امکانات رعایت بهداشت دست مطابق ضوابط مربوط در بخش ها / واحدها فراهم شده است.

سطح یک

• وجود تسهیلات بهداشت دست متناسب با روش های استاندارد در تمامی بخش ها/ واحدها اعم از بخش اورژانس و غیره
• وجود تسهیلات مناسب بهداشت دست در موقعیت های ارائه پروسیجرهای تهاجمی
• در دسترس بودن حجم مناسب از محلول پایه الکلی به فراخور روش هندراب
• جانمایی و استقرار تسهیلات استاندارد شستشوی دست، حداقل یك سینك به ازای هر اتاق بستری
• سهولت دسترسی به تسهیلات استاندارد بهداشت دست
• دسترسی آسان به محلول های ضدعفونی با پایه الکلی (وجود افشانه) در موقعیت های ارائه خدمت/مراقبت به ازای هر دو تخت یك عدد / استفاده از افشانه جیبی

تسهیلات مناسب بهداشت دست در موقعیت های ارائه پروسیجرهای تهاجمی تامین شود و از محلول های ضدعفونی با پایه الکلی حاوی کلرهگزیدین برای افزایش پایداری و ماندگاری قابلیت ضدعفونی کنندگی محلول استفاده شود. در اتاق های یك تخته هم وجود حداقل یك افشانه با دسترسی آسان ضروری است.