همانطور که در مقاله قبل به یکی از روش های استریلیزاسیون به روش فیزیکی به نام گرمای خشک پرداخته شد در این مقاله به روش دیگر به نام استریلیزاسیون با بخار پرداخته می شود.
رايج ترين روش استر يليزاسيون (به جز در وسا يلي كه تحمل گرما و رطوبت را ندارند )، استريليزاسيون بخار مي باشد . تجهيزات استفاده شده در اين خصوص، اتوكلاو ناميده مي شود.
مكانيسم عمل حرارت مرطوب ، خارج كردن پروتئين ها از حالت طب يع ي (دناتوره ك ردن) است . در صورتي كه مشكلي از لحاظ سازگاربودن وسايل با بخار و حرارت نباشد، استفاده از اين روش به عنوان اولين گزينه مطرح است .
اين روش داراي مزاياي زيادي از جمله سريع بالا رفتن درجه حرارت ، مدت زمان كوتاه استريليزاسيون و نداشتن باقيمانده سمي در وسايل است.
اثربخشي بخارآب ب عنوان عامل استريل كننده به عوامل زير بستگي دارد:
- ميزان رطوبت
- مقدار دما
- ميزان قدرت نفوذ بخارآب
- ميزان هواي موجود در بخار (و ساير ناخالصي هايي كه ممكن است باشد.)
انواع دستگاه هاي استريل كننده اي كه با بخار كار مي كنند.
اتوكلاو گراويتي (با جاب هجايي ثقلي)
از آنجايي كه هو اي سرد متراكم تر است ، در اين نوع دستگاهها جابجائي هوا بوسيله نيروي ثقل انجام مي شود . وقتي كه بخار وارد مي شود هوا تمايل به خارج شدن مي نمايد واز طريق كانالي در قسمت پايين محفظه خارج مي شود . اين فرايند بسيار آهسته بوده و به طور دائم هواي باقيمانده وجود دارد.
اين دستگاه ها اندازه هاي متنوعي دارند. از مدل هاي كوچكي كه بر روي ميز قرار گرفته و در كلينيك ها ومطب هاي پزشكي استفاده مي شوند تا يونيت هاي بزرگ با قابليت قرار دادن بر روي ترالي هاي حمل دستي كه براي جابه جايي وسايل مي باشند.
وقتي كه راه خروج هوا كامل نباشد ، زمان نفوذ طولاني تر شده و متعاقبا زمان استريليزاسيون طولاني تر خواهد شد .
اين نوع تجهيزات منسوخ شده است . اخيراً برخي تجهيزات پيچيده تر در دسترس مي باشد. با اين حال آن ها نيز درعملكرد مشابه همان قواعد مي باشند. تجهيزات جديدتر عملكرد آسان تر داشته و با وجود كنترل هاي اتوما تيك، امنيت پمپ هاي واكيوم و ريز نرم افزارهاي آن افزايش يافته است.
اتوكلاو پروكيوم (پيش خلاء)
اين وسيله داراي پمپ خلا يا سيستم ونچوري مي باشد كه راندن سريع هوا را از قسمت محفظه به صورت ضرباني انجام مي دهد، طوريكه بخار با سرعت بالا وارد مي شود. اين ارتقاء در كارايي اتو كلاوها حباب هاي هوا را محدود نموده و سرعت فرا يند را افزا يش داده تا جا يي كه مانند دما در استرل يزه كننده هاي گراو يتي عمل مي نمايند (121 درججه سانتیگراد یا 132 درجه سانتیگراد). آنچه اين ها نمايان مي نمايند كارايي بيشتر نسبت به ساير سيستم ها مي باشد.
مزيت اين سيستم اين است كه بخار ، به خصوص در وسا يل حفره دار بسيار سريع نفوذ مي كند. به علاوه با ا ين روش، مدت زمان استريليزاسيون به دليل تخليه سريع هوا از داخل وسايل و محفظه ، و همچنين به دليل دماي بالاتري كه امكان مواجه وسايل با آن وجود دارد كوتاه تر مي شود. اتوكلاوهاي داراي پمپ خلاء در درجه حرارت هاي 121 تا 132 دجه سانتی گراد و در مدت زمان 18-4 دقیقه کار می کنند.
اتوكلاو سريع (فلش)
اين اتو كلاو، وسايل را با سرعت بسيار بالا استريل مي نمايد و معمولاً استفاده از آن محدود به اطاق هاي عمل ، جهت استريل نمودن ابزاري است كه فاقد بسته بندي بوده و نياز اورژانسي به استفاده از آن مي باشد. اين اتو كلاو در دماي 134 درجه سانتی گراد و به مدت 3 تا 4 دقيقه استريل مي نمايد.
به دليل اينكه وسايل بايد بدون بسته بندي در داخل اين اتوكلاو قرار گيرد و سيكل آن فاقد مرحله خشك كردن باشد، امكان آلوده شدن مجدد وسايل افزايش مي يابد. بنابراين استفاده از اين روش استريليزاسيون اجتناب مي شود.
اجزاء اساسي اتوكلاو
يك استريل كننده بخار داراي اجزاء مهم زير مي باشد:
- محفظه اي با فشار بالا به انضمام پوشش
محفظه اي محكم است كه با بخار آب تحت فشار توليد شده از آب داغ كار مي كند و اتوكلاو ناميده مي شود . و جايي كه در آن وسايل مورد استريل قرار داده مي شوند محفظه ناميده مي شود. به منظور جلوگيري از نشت بخار، از فاصله بين محفظه و پوشش خارجي اتصال ، درزگير مابين اين دو وجود دارد . به علاوه داراي يك سيستم قفل با استفاده از پيچ ها و ابزار نيزه مانند است كه در اتوكلاوهاي قابل حمل (پرتابل) به صورت كوچك تعبيه شده است.
- شير كنترل فشار:
شير كنترل فشار در كف محفظه و جهت حفظ سطح مطلوب بخار قرار داده شده است ك ه در صورت لزوم به خروج مقدار معيني از بخار اجازه خواهد داد. و در دستگا ه هاي پيشرفته تر، اين قسمت داراي يك سنسور فشار براي كنترل بخار و يك سنسور درجه حرارت براي كنترل گرما مي باشد.
- شير اطمينان:
اين شير در حوادثي كه شير كنترل خوب كار نمي كند مفيد است . اگر اين شير نباشد و شير كنترل فشار درست كار نكند، محلي بر اي فرار بخار وجود ندارد ، در نتيجه فشار اتوكلاو افزايش يافته ودر نهايت انفجار رخ مي دهد . در چنين مواقعي است كه شير اطمينان اجازه خروج بخار را مي دهد. در حال حاضر در برخي كشورها وجود شير اطمينان از نظر قانون اجباري است.
- مكانيسم تخليه هوا:
اين قسمت از اتو كلاو، تله قطره نيز ناميده مي شود. اتوكلاوهاي پيشرفته در حال حاضر مجهز به سيستم تخليه هوا مي باشند كه متشكل از يك قطعه و يا بالني اند كه از مخلوط آب و الكل پر مي شوند.
پارامترهاي كنترل عمومي اتوكلاو
پارامترهاي كنترل عبارتند از فشار بخار، زمان و درجه حرارت
فشاربخار: بخار بايد اشباع شده با درجه 0.95 (95% بخار و 5% کندانس) و بدون ناخالص ي باشد كه از آب تصفيه شده و نرم (بدون سختي) توليد مي شود.
زمان و درجه حرارت : زمان و درجه حرارت ، رابطه مستقيم با ضخامت و نوع بسته بندي مورد استفاده دارد كه بايد با استانداردهاي وضع شده به وسيله آژانس هاي بين المللي مطابقت داشته باشد.
براي مثال در اتو كلاوهاي گراويتي و پرو اكيوم، وقتي كه بسته بندي هاي ساده مورد استفاده قرار مي گيرد از زمان و درجه حرارت هاي زير استفاده مي كنيم:
دستورالعمل استفاده
- منسوجات: منسوجات شامل كتان، نخ ، فيبره اي مصنوعي و غيره مي باشد . كه ميزان نفوذپذ يري (محكمي) بافت مي تواند مانع از عبور بخارآب و م كش هوا بوس يله پمپ خلاء شود . بنابراين در مواردي كه از پارچه هاي جد يد استفاده مي شود، انجام يك شستشو ي اوليه در جهت كاهش خطراتي كه بيان شده است توصيه مي شود.
- فلزات: فلزات در برگيرنده ابزار ، سيني ها، رسيورها و غيره مي باشند. وسايل فلزي نياز به شستشو و خشك نمودن قبل از استريل كردن را دارند.
- شيشه ها يا كريستال ها: در برخي موارد استريل نمودن اقلام شيشه اي بوسيله گرماي خشك ارجح مي باشد، اما استفاده از بخار اشباع نيز امكان پذير است.
- مايعات: شامل آب مقطر و محلول هاي دارويي مي باشد، به شرط آنكه تركيب شيميايي آن ها تغيير نكند . به عنوان یک راهنما باید در نظر داشت که مایع بیشتر از 3/2 ظرف پر نشده یاشد.
- پلاستيك و لاستيك هاي مقاوم به گرما : اين وسايل بايد تميز و خشك بوده و فاقد هرگونه آلودگي باشند.
- غير فعا ل سازي عامل ب يماري كروتزفلد – جا كوب (CJD) : در رابطه با و يروس CJD نياز به توصيه هاي ويژه اي مي باشد. اين و يروس در گذشته ، از طريق استفاده مشترك از الكترودهاي مغزي كه قبلا جهت بیمار مبتلا به CJD استفاده و با الكل 70 درجه و فرمالدهيد ضدعفوني مي شد، به بيمار ديگر انتقال مي يافت . مبتلا به همچنين شيوع آن در جامعه در افراد ي كه دريافت كننده هورمون انسا ني و همچن ين كساني كه دريافت كننده پيوند قرنيه بودند، مشاهده گرديده است.
- مقاومت بالاي اين ويروس، وقتي است كه بوسيله بافت ها و يا پوست محافظت مي شود. شستشو ي وسا يل و سپس استريل نمودن به روش اتو كلاو بخارآب در دماي 132 درجه سانتی گراد و به مدت يك ساعت ، روش ارجح براي وسايل آلوده به آن مي باشد. ضدعفوني كننده هايي از قبيل سد يم هيدروكسايد يك نرمال (N1) براي مدت ساعت و در درمان اتاق و يروس ها را مي كشند، ولي سوزش آور و مخرب هستند . موارد غير مرتبط با بيمار از قبيل كف اتاق وميز اتوپسي با توجه به اينكه توان انتقال اين و يروس را ندارند نياز به توصيه هاي و يژه ندارند ، اگر چه براي اين سطوح مي توان از كلرات (با غلظت 1:10 ) استفاده نمود . براي غير فعال نمودن ويروس درنمونه هاي بافت بيمار بايد از اسيد فرمالين – فوريك استفاده نمود.
عامل استريل كننده
- بخار آب اشباع در فشاري كه بيش از مقدار معمول باشد.
مكانيسم عمل
- مكانيسم آن ، مرگ میكروب به دليل دناتوره شدن پروتئين میكروب ها (خارج شدن پروتئين ها از حالت طبيعي) است كه توسط درجه حرارت و بخار اشباع انجام مي شود.
- بخارآب اشباع شده يك عامل استريل كننده است كه بر سطح وسايل اثر مي كند، و به همين دليل است كه وسايل بايد طوري قرار گيرند كه از تماس كامل تمام اجزاء آن ها با بخار ، اطمينان وجود داشته باشد ؛ مانند باز قراردادن قيچي ها و آماده سازي كامل پارچه ها
شرايط فرايند
- شرايط فرايند شامل : ميزان درجه حرارت و مدت زمان مواجه است كه در قسمت معتبرسازي تجهيزات و فرايند در نظر گرفته شده است.
- در رابطه با بخار اشباع، بايد تعادل بين درجه حرارت و فشار وجود داشته باشد. (AAMI/96)
جدول زير به عنوان راهنماي عمومي آورده شده است:
- استفاده از اتوكلاو فوري (فلش) تحت شرايط ذيل و مطابق با AAMI/96 مجاز است:
- بايد از به كارگيري شرايط آسپتيك، در انتقال بعدي وسايل به محل استفاده اطمينان حاصل شود.
پروتزها و اعضاء مصنوعي، هرگز نبايد با استفاده از روش فلش استريل شود.
تجهيزات:
- اتوكلاوهاي بخار ، به شرط آن كه استانداردها ي سازمان استاندارد را دارا باشند ، جهت استريليزاسيون ابزار پزشكي در مرا كز درماني مورد استفاده قرار گيرند. اين استاند اردها بايد توسط برنامه ملي تضمين كيفيت درمراقبت هاي پزشكي تدوين گردد.
اجراء روش:
- در تعيين برنامه سيكل استريليزاسيون، بايد نوع وسايل قرارداده شده در دستگاه (به هنگام با رگذاري) را مد نظر قرار داد. براي هر نوع بارگذاري، معتبرسازي متناسب با آن بايد انجام شود تا در مواقع لزوم بتوان با استفاده ازانديكاتورهاي فرايند، نتايج معتبر و مستند داشته باشيم.
- كتابچه پروسيجر و كنترل كيفي دستگاه بايد شامل راهنمايي هايي باشد كه در بيمارستان اجراء شود و مورد تأييد مقامات بهداشتي باشد.
مزايا و معايب روش:
مزايا: اين روش اقتصادي ترين و سريع ترين روش است . همچنين به دليل اينكه در اين روش ، هيچ باقي ماند ه اي از ماده استريل كننده بر روي وسايل برجا نمي ماند، هيچ اثرسوئي ندارد.
معايب: اين روش براي وسايلي كه شرايط فرايند را تحمل نمي كنند (مانند دماي بالا و رطوبت) مناسب نمي باشد.
عوامل مؤثر در استريليزاسيون به وسيله اتوكلاو
عوامل تأثيرگذار در استريليزاسيون به وسيله اتوكلاو شامل:
- تخليه ناقص هوا از محفظه اتوكلاو: اين مسئله باعث كاهش درجه حرارت مي شود كه مستقيما برفرايند استريليزاسيون تأثيرگذار است . حباب هاي هوا در بسته بندي ها به دام افتاده و از انتشار و پخش بخارآب جلوگيري مي نمايد. اين مشكل به دليل نقص پمپ خلاء (وكيوم) رخ مي دهد و در اتو كلاوه اي ثقلي نيز به دليل عدم تخليه كامل هوا ايجاد مي شود.
- بخار بيش از حد داغ : بخار بسيار داغ، بر قدرت ميكروب كشي فرايند تأثيرگذار است. چون بخار بسيار داغ، رطوبت خود را از دست داده و به صورت هواي خشك عمل مي نمايد.
- وقتي بخارآب در تماس با آبي كه از آن تشكيل شده نباشد، اين موضوع اتفاق مي افتد. اين گونه بخارآب توليد شده كاملا خشك بوده و نمي تواند در اتوكلاو مورد استفاده قرار گيرد و درجه حرارت آن به سرعت افزايش مي يابد.
- همچنين وقتي كه يك كاهش سريع در فشار به وجود آ يد (به طور ناگهان ي و كاهش فشار بيش از 50 %)، سبب داغ شدن بيش از حد بخارآب اشباع مي شود و فشار و دماي بالاتري درjacket نسبت به محفظه ایجاد می شود
- دليل د يگر بروز اين مشكل، خشك شدن زياد به دليل عبور بخار از وسايلي است كه كمتر از 50 % رطوبت نسبي دارند. (دليل آنكه برخي پارچه ها در دماهاي بالا انبار مي شوند همين است.)
- آماده سازي ناكافي وسا يل: آماده نمودن وسا يل با توجه به نوع ابزار ، نوع بسته بندي يا لفاف بندي ، اندازه ومحل قرارگيري آن ها در درون محفظه نيز از عوامل مهم تأثيرگذار در استريليزاسيون مي باشند كه مي توانند برتخليه هوا، انتشار گرما و بخار و پيش گرمايش محفظه مؤثر باشند.
دياگرام نگهداري پيشگيرانه اتوكلاوها
تمام وسايل مقاوم به حرارت كه با رطوبت نيز سازگار هستند، بايد اتوكلاو شوند.