روش هاي شيميايي
روش هاي شيميايي فقط وقتي مورد استفاده قرار مي گيرند كه وسايل مقاوم به گرما نباشند و با مواد شيميايي سازگار باشند.
مواد شيميايي مايع
استريل نمودن ابزار با غوطه ور ساختن آن ها در مواد شيميايي هميشه به عنوان آخرين گزينه مي باشد . كنتر ل اين فرايند مشكل بوده و احتمال بالاي آلودگي مجدد در طي آبكشي و خشك كردن وجود دارد . همچنين امكان انبار و نگهداري آن ها براي اينكه بعدا مورد استفاده قرار گيرند وجود ندارد.
استفاده از تجهيزات اتوماتيك، ايمني فرايند استريليزاسيون را افزايش مي دهد. با اين حال اين تجهیزات نيازمند كنترل زياد و اپراتورهايي است كه آموزش كافي در زمينه نحوه استفاده و مد يريت اين تجهيزات د يده باشند دارد . در برخي از بيمارستان ها، طغيان عفونت بيمارستاني در رابطه با استفاده از تجهيزات اتوماتيك فاقد نظارت مناسب گزارش شده است.
گلوتار آلدهيد
- از اين ماده ضدعفون ي كننده كه مي تواند اسيدي يا قليايي باشد ، به عنوان ضدعفوني كننده سطح بالا استفاده مي شود. همچنين مي توان در غلظت هاي 2% از آن به عنوان استر يل كننده استفاده نمود . مدت زمان غوطه وري براي استريليزاسيون حدودا 10 ساعت مي باشد. گلوتار آلدهيد داراي طيف وسيع فعاليت ضد ميكروبي است به گو نه اي كه در حضور مواد آلي فعال مي باشد و ميكروارگا نيسم ها را به جز اسپورها سريعا غير فعال مي كند. استفاده از آن آسان بوده و تقريباً خورندگي ندارد.
پركسيد هيدروژن
- اين ضدعفو ني كننده خيلي كم استفاده مي شود چرا كه از لحاظ تجار ي در بازار كم است . عموماً پروكسيد هيدروژن در غلظت 6% اسپوركش مي باشد ، اما در صورتي كه براي وسا يل ظريف و فيبره اي چشمي آندوسكوپ استفاده شود بسيار خورندگي دارد.
فرمالدهيد
- استفاده از فرمالدهيد در تمامي وسايلي كه در همودياليز استفاده مي شو ند ضروري است . استريليزاسيون در غلظت 8% و غوطه ورساز ي به مدت 24 ساعت قابل دست يابي است . اخيرا به دليل خاصيت سمي بسيار بالاي فرمالدهيد، استفاده از آن بسيار سوال برانگيز بوده است.
پراستيك اسيد
- اين ماده كه مي تواند به عنوان مشتقي از پرو كسيد هيدروژن در نظر گرفته شود دارا ي فعاليت ضد ميكروبي مي باشد كه در اوايل قرن شناسا يي شد . لذا متذ كر شدن اين نكته ضروري مي باشد كه تركيب پراستيك اسيد با پروكسيد هيدروژن، در غلظت هاي بالا ( 40 %) قابل اشتعال است . اين ماده بايد با احتیاط فوق العاده ز ياد به كار برده شود ، چرا كه بسيار خورنده و ناپا يدار مي باشد . از اين ماده مي توان به عنوان جا يگزين در استريليزاسيون تجهيزات همودياليز استفاده نمود. تكنولوژي جديدي در سال 1997 بوسيله اداره غذا و داروي كه تركيبي از پراستيك اسيد 35 %، پروكسيد هيدروژن و محلول هاي خنثي كننده ي اثر (FDA) امريكا خورندگي است، مورد تأييد قرار گرفت كه مناسب براي وسايل قابل غوطه ورسازي و حساس به گرما ، در درجه حرارتی بین 50 تا 56 درجه سانتیگراد در PH خنثی 6.4 وغلظت نهایی 0.2 % می باشد. اعتقاد بر اين است كه چون سيكل اين تركيب 20-25 دقيقه طول مي كشد به كارگيري آن براي وسايلي كه نياز سريع به استفاده مجدد دارند مناسب است . مضاف بر اينكه به يك سيستم پايش بيولوژيكي و شيميايي نياز دارد . يك عيب اساسي آن اين است كه تجهيزاتي را كه قابل غوطه وركردن نمي باشند نمي توان استريل نمود. مثل آندوسكوپ هاي قابل انعطاف قديمي با محفظه هاي ويدئويي و هددار.
مواد شيميايي گازي
استريليزاسيون شيميايي با استفاده از اكسيد اتيلن (ETO)
موارد استفاده
به طور كلي هر شيء حساس (غيرمقاوم) به حرارت را مي توان به وسيله اكسيد اتيلن استريل نمود . تنها توصيه در اين زمينه اين است كه فرآيند هوادهي به خصوص در مورد اقلام متخلخل به خوبي انجام شود.
عامل استري لكننده
اكسيد اتيلن (ETO) يا اتر 1 و 2 اپوكسي اتان يك عامل آلكيل كننده است كه ميكروارگانيسم ها را توسط آلكيلاسيون از بين مي برد، كه در آن اتم هيدورژن در ملكول ارگانيسم با يك گروه آلكيل جايگزين شده و از متابوليسم و تكثير سلول جلوگيري مي كند. اكسيد اتيلن به صورت مايع در بازار موجود است ، ولي با توجه به اينكه فرار است ، هنگام مصرف، به صورت گاز درمي آيد . اكسيد اتيلن خالص ماد ه اي قابل اشتعال و انفجار است . گاز ETO بدون رنگ ، سنگين تر از هوا با بوي رقيق كه در غلظت هاي ppm 700 تا 230 قابل آشكارسازي است . اين ماده در آب و بيشتر حلال ها، حل مي شود.
اينگونه خصوصيات ETO باعث شده كه استريليزاسيون وسايل، با رعايت شرايط خاص و كنترل شده انجام گردد . اين ماده تنها در صورتي مؤثر است كه پارامترهاي لازم براي استريليزاسيون از قبيل دما، رطوبت، مدت زمان مواجهه، فشار و غلظت، توسط تجهيزات مورد استفاده تضمين شود.
خصوصيات فيزيكي
خصوصيات شيميايي
یك ماده بسيار واكن شپذير است ETO :
- با آب واكنش داده و اتيلن گليكول را تشكيل مي دهد.
- با يون هاي كلرايد واكنش داده و اتيلن كلروهيدرين را تشكيل مي دهد.
- با توجه به ويژگي الكيل كنندگي، مي تواند با گروه هاي مواد شيميايي مختلف مانند سولفيدريل ، آمينو، كربونيل و غيره تركيب شود.
مكانيسم عمل
به عنوان يك عامل آلكيل كننده براي گروه هاي عملكردي ، مانند پروتئين هاي به كاررفته در ساختار آنزيم ها، و بازهاي نيتروژني اسيدنوكلئيك عمل مينمايد.
شرايط فرآيند
- مقدار غلظت گاز ، دما، رطوبت، مدت زمان مواجهه و هوادهي بايد مطابق با مقادير معتبرسازي فر ايند باشد .
جدول زير به عنوان راهنماي كلي ارائه شده است:
توجه:
مقدار پارامترهاي جدول فوق، بستگي به نوع تجهيزات مورد استفاده و توصيه سازنده دستگاه دارد.
- وقتي كه از ETO خالص استفاده مي شود، فشار داخل محفظه در تمام سيكل ، بايد كمتر از فشار اتمسفر باشد . در صورت استفاده از ساير مخلو طهاي مجوزدار اكسيد اتيلن، فشار مورد استفاده بيشتر خواهد بود.
- براي اطمينان از اينكه اقلام استريل شده ، عاري از بقاياي گاز اكسيد اتيلن باشد ، بايد دستگاه ETO داراي مرحله هوادهي (جهت اطمينان از صحت اجراي فرآيند) باشد.
- در مورد وسايلي كه جنس آن ها تثبيت كننده ETO است (از جنس لاتكس و (PVC مدت زمان تقريبي هوادهي با توجه به درجه حرارت مورد استفاده 16-12 ساعت است.
تجهيزات
بايد از دستگا ه هاي ETO كه استانداردهاي بهره برداري از بخش استريليزاسيون در بيمارستان را تامين نمايد ، استفاده شود. اين استانداردها توسط ( برنامه ملي تضمين كيفيت در مراقبتهاي پزشكي) تهيه مي گردد.
به كارگيري روش
دستورالعمل هاي روش كار و كنترل كيفي دستگاه، بايد حاوي راهنماهايي باشد كه در هر مركز درماني مورد اجرا قرار گيرد. اين دستورالعمل ها بايد مورد تأييد مقامات بهداشتي باشد.
مزايا و معايب ETO
مزايا
اكسيد اتيلن ماده اي است كه داراي قدرت نفوذ و انتشار بسيار بالايي مي باشد، اين ويژگي باعث گرديده كه اين روش براي استريليزاسيون اقلام حساس به حرارت قابليت انعطاف بسيار زيادي داشته باشد.
معايب
اكسيد اتيلن براي موجودات زنده بسيار سمي است ، و مي تواند واكنش هاي موضعي با پوست و غشاء مخاطي انجام دهد، همچنين اثرات سمي آن كل بدن را تحت تأثير قرار داده و باعث ظهور علائم باليني مانند تنگي نفس ، سيانوز ،اختلالات گوارشي ، هموليز (تخريب عناصر ياخت ه اي خون ) نكرزو، جهش زايي و سرطان زايي مي گردد. به خاطر اين اثرات منفي ، به عنوان ماده بسيار خطرناك شناخته شده است . لذا استفاده از آن بايد توسط افراد كاملا آموزش ديده صورت گيرد . در فرايند استريليزاسيون با ETOيك فرآيند آهسته و كُند است كه مستلزم كنترل ميزان باقيمانده آن اقلام استريل و محيط كار مي باشد. در حال حاضر هيچگونه انديكاتور شيميايي براي پايش غلظت ETO در طول سيكل استريليزاسيون وجود ندارد . و مواد مورد استفاده جهت بسته بندي و سايل مورد استر يل، بايد نسبت به ETO نفوذپذير باشند. در كل اين روش بسيار گران قيمت است.
مراحل استريليزاسيون با ETO
- تهويه هوا و مرطو بسازي
- ورود گاز ETO
- مواجهه با گاز ETO
- تخليه گاز ETO
- هوادهي
- دماي استريليزاسيون 35-55 درجه سانتیگراد و زمان مواجهه از یک ساعت و 20 دقیقه تا 4 ساعت است.
- فرآيند هوادهي در دماي60-40 درجه سانیگراد برای مدت 12-6 ساعت حتماً بايد انجام شود . (زمان ها توسط انجمن پرستاران پيش از عمل جراحي (AORN) و AAMI پیشنهاد شده است.) كه در مجموع ، مدت زمان كل فرآيند16-8 ساعت می شود.
- اجراي اين روش بر اين اساس استوار است (كه هرچه دما پايين تر باشد زمان هوادهي، طولاني تر مي شود ) استريليزاسيون با ETO فقط به شرطي كه اتوماتيك باشد توصيه مي شود.
هوادهي
- هوادهي اشياء استريل شده با ETO باعث واجذب و جدا شدن گاز از اشياء مي گردد.
- اشياء فلزي نيازي به هوادهي ندارند ، اگر چه مواد مورد استفاده براي بسته بندي اشياء فلزي به هوادهي نياز دارد.
- مدت زمان هوادهي براي تمام اقلام، به صورت زير پيشنهاد شده است:
اندازه گيري و كنترل ETO
- اداره بهداشت و ايمني شغلي (OSHA) و موسسه ملي بهداشت و ايمني شغلي (NIOSH)) براي كنترل بهتر ميزان مواجهه با اكسيد اتيلن توصيه مي كنند تا پايش محيطي ، كنترل مهندسي و راهكارها يي معين براي تهويه در بخش استريليزاسيون به اجرا در آيد.
- پايش محيطي: اين كار را مي توان بوسيله پايش كننده ه اي منفعل با برندهايي همچون : Ken medical ETO Track , 3M3551, AmscoETO self scan, Dupont proteck براي مدت زمان 8 ساعت و 15 دقيقه انجام داد.
- پايش محيطي به مدت 8 ساعت، بايد 2 بار در سال انجام شود.
- پايش محيطي به مدت 15 دقيقه، بايد 4 بار در سال انجام شود.
- وسيله پايشگر شبيه يك دزيمتر است كه بايد نزديك به صورت اپراتور، مانند كارت شناسايي نصب شود.
- بعد از مواجهه، اين وسيله پايشگر بايد جهت قرائت ميزان مواجهه به مراكز مجاز فرستاده شود.
ديگر وسايل موجود (در همه كشورها در دسترس نيست ) شامل: تجزيه كننده هاي مادون قرمز ، تجهيزات يونيزاسيون توسط نور، تجهيزات الكترومكانيكي intercom gas track , Etox catalyst Research, Gas Technologies Inc ) ( ،كروماتوگرافي گازي ، ((Enviro gard II) Foxboro, HNO systems) و لوله هاي آشکارساز (Draeger)است.
توصيه هاي كلي
- تجهيزات اكسيد اتيلن را در جايي كه تهويه مناسبي دارد و به دور از عبور و مرور كاركنان و مردم است قرار دهيد.
- از وسايل حفاظتي استفاده نماييد.
- به صورت دوره اي پايش هاي محيطي را انجام دهيد.
- اگر فردي حساسيت بسيار زيادي به ETO دارد بايد از مواجهه با اين گاز خودداري نمايد.
- عملكرد صحيح وسايل تهويه و مكش هوا ، در محل نصب تجهيزات استريليزاسيون ETO وجود دارد و اجراي کامل تمام توصيه هاي فني دستگاه ، باعث تضمين حذف ETO در محيط كار و اقلام استريل شده مي گردد . رعايت اين موارد ايمني ، جهت جلوگيري از مواجهه كاركنان با اين گاز، كه عواقب جدي بر سلامتي كاركنان و بيماران دارد الزامي است.
- سيستم تهويه ، بايد هوا را مستقيما به خارج از محيط كار تخليه نمايد. كانال مكش هوا بايد در ارتفاع درب ، يا پايين تر و در منطقه خروج گاز از دستگاه نصب شود.
- دماي اتاق بايد 21 درجه سانتیگراد ، رطوبت نسبي 50 % و 10 بار تعويض هوا در ساعت انجام شود.
- حداكثر حد مجاز محيطي : حداكثر حد محيطي مجاز ،1 قسمت ETO در هر ميليون قسمت هوا (1ppm) ، براي 8 ساعت كار روزانه است. (بر اساس قطعنامه 91/444 وزارت كار امريكا)
- حداكثر حد مجاز وسايل پزشكي : حداكثر حد مجاز براي وسايل پزشكي وزارت بهداشت آمريكا) است.
- لازم است سطح گاز ETO در اتاق كار اندازه گيري و پايش شود.
- بلافاصله پس از اتمام سيكل ، وسايل را از دستگاه استريل كننده ETO تخليه نماييد . درب دستگاه را به ميزان 10-5 سانتیمتر باز نموده ، و فوراً منطقه را براي مدت حداقل 15 دقيقه ترك نماييد . ممكن است انجام اين كار براي دستگاه هاي با سيستم تصفيه ضروري نباشد.
- كپسول هاي ETO بايد به صورت عمودي حمل و نقل و نگهداري شود.
علائم مواجهه با ETO
- علائم اوليه شامل: تحريك چشم ها، ناحيه تنفسي، بيني و گلو كه همراه با ايجاد طعم خاص در دهان است.
- علائم تاخيري شامل : سردرد، حالت تهوع ، استفراغ، تنگي نفس ، سيانوز، ادم ريه ، ضعف و بي حالي ، نوار قلب (EKG) غيرطبيعي، دفع رنگدانه هاي صفرايي در ادرار است.
- تماس مستقيم با گاز ETO سبب سوختگي و تحريك پوست مي گردد.
- در صورت مواجهه متناوب در طول سال هاي متمادي ، تعداد گلبول هاي سفيد خون قطعاً افزايش مي يابد و مقدار هموگلوبين خون كاهش مي يابد.
- در مواردي كه فرد با غلظت هاي بالاي ETO در مدت زمان كوتاه مواجهه شود ، تعداد زيادي كروموزوم غيرطبيعي ديده خواهد شد.
- پيوند ملكولي ETO و آب ، منجر به توليد يك تركيب سمي به نام اتيلن گليكول مي شود كه باعث پريشاني سيستم اعصاب گرديده و خاصيت سمي براي كليه دارد.
اقدامات محافظتي براي كاركنان
- كاركنان بايد دوبار در سال آزمايشات پزشكي را انجام دهند.
- كارفرما موظف است تا نسبت به اطلاع رساني كاركنان در خصوص خطرات كار با ETOاقدام نمايد.
كارفرما بايد اقدامات زير را مستند و ثبت نمايد
الف) فهرستي از كاركناني كه با گاز ETO مواجه اند.
ب) مصرف سالانه گاز ETO
ج) نتايج اندازه گيري هاي محيطي گاز ETO به صورت 2 بار در سال
- اين مستندساز ي ها علاوه بر موارد مطرح شده در « كتاب بازرس ي ايمني و بهداشت شغلي » بوده و بايد توسط متخصص فني چك شود.
- كاركردن با گاز ETO براي افراد باردار يا مبتلا به ناهنجاري هاي خون، ممنوع است.
- كاركنان بايد داراي ماسك با فيلتر اختصاصي گاز ETO يا بخارات آلي ، گان و دستكش محافظ باشند . (دستكش بايد از جنس نئوپرن ، لاستيك نيتريل يا مواد مشابه باش د) و به هنگام انجام فرآيند استريليزاسيون با ETO از آن ها استفاده نمايند.
- محيط كار بايد به صورت دوره اي و هر وقت كه مشكوك به نشت گاز ETO است، كنترل و پايش گردد.
. استفاده از ويال هاي شيشه اي محتوي ETO خالص، كاملا غيرقانوني و ممنوع است
- ظروف محتوي ETO بايد در انبارهايي (دپو) دور از منطقه انجام فرآيند استريليزاسيون و در محيطي كه شرايط نگهداري مواد قابل اشتعال را دارد نگهداري شود.